【事例剖析】“金海翔”号CO2误放导致人员中毒窒息事端

　　本文节选自《典型水上交通事端事例剖析、事端点评、拓宽常识及相关试题》。后续将会有更多闻名事例剖析推出。

　　作者简介：印绍周，大连海事大学载运东西运用工程专业硕士，世界法学（海商法方向）硕士。副高档工程师，具有无限航区二副任职资格。现在辽宁海事局船员考试中心作业。近年来，先后在《中国海事》，《帆海技术》等学术期刊宣布学术论文近20篇。参与编写学术专著多部，参与多项课题研讨。

　　2019年5月25日15时6分，“金海翔”号货轮在船坞修理期间，因意外敞开船用CO2救活体系，致使许多CO2瞬间开释进货船机舱内，形成现场修理人员和船员10人中毒窒息逝世、19人受伤，直接经济丢失1，903万元。

　　“金海翔”号货轮（图1）底子状况： 船龄25年，船只品种为散货船，航区为远海，总吨35884，船只长度224.98米，船只型宽32.20米。 船只法定证书完全有用，船员装备契合法定要求。

　　事发时“金海翔”号货轮上共有71人，其间船员23人，岸基修理人员48人。

　　事端责任三副持有3000总吨及以上船只的三副适任证书。 以及海船船员训练合格证书，其间包含底子安全训练、高档消防训练等。 相关船员证书完全有用，均在有用期内。

　　2019年5月25日上午11时左右，“金海翔”轮所属公司办理人员联络“金海翔”轮船长，让其供给船上CO2钢瓶水压试验压力值、CO2钢瓶铭牌及CO2钢瓶数量等相关数据。随后，“金海翔”船长通过微信安排船上三副查看CO2间钢瓶铭牌有关参数等状况。

　　25日14时42分，三副到CO2间查看钢瓶顶部铭牌，因为钢瓶顶部距离CO2间甲板187.5厘米，三副看不清楚钢瓶铭牌，所以脚踏钢瓶支架，手扳钢瓶顶部，攀附在钢瓶（见图2）上进行查看。

　　导致钢瓶中的CO2气体进入集流管，并发出气体开释动静，三副见状后将瓶头阀关闭（因其不了解瓶头阀结构，实践并未关闭）。此刻，三副走出CO2间，向在甲板上作业的其他船员等人接连数次寻求帮忙，让其寻觅船长，但无人去找船长。

　　14时43分至15时6分，三副两次与CO2救活体系检测厂家工程师微信通话联络，咨询处置办法。工程师告知三副，要用扳手将增压阀上两个驱动管（与集流管相通）拆掉，将进入集流管的CO2排出。三副在操作过程中，因慌张误抓了增压阀上的压柄，意外将增压阀（见图4）翻开，导致集流管内的CO2进入驱动管路，瞬间将84个CO2钢瓶的瓶头阀及通往机舱的总阀敞开（别的16个CO2钢瓶没有翻开），许多CO2气体瞬时排放至机舱内。

　　因为非正常发动CO2救活体系，没有事前预警和人员分散时刻（正常发动CO2救活体系有30秒声光报警），导致机舱内人员瞬间中毒窒息。因机舱内的甲板梯狭隘（60厘米），现场没有人员进行统一指挥和和谐，形成抢救现场紊乱，甲板梯屡次产生阻塞，延长了机舱修理人员和施救人员在机舱内的时刻，大都救援人员未佩带有用防护装备进入机舱，扩展了中毒窒息逝世和受伤人员数量。

　　“金海翔”轮三副，单人进舱作业，过程中磕碰气瓶，未了解紧迫和撤离程序等规则。 违规对CO2救活体系进行拆开，对事端的产生负有直接责任。 船长等其他人员也负有相应责任。

　　“金海翔”轮CO2救活体系气体走漏致多人死伤事端，是近年产生的成果十分严峻、社会影响较大的一同安全出产事端。 需求指出的是，船只二氧化碳救活体系事端并不罕见。 2014年2月25日浙江舟山一艘渔船产生二氧化碳救活体系走漏致2人送医。 2014年03月07日印度水兵“加尔各答”号导弹驱逐舰当天在孟买一造船厂产生CO2救活体系走漏事端，导致1名高档军官逝世，多人受伤。 2018年9月4日，三星坐落韩国的一家芯片工厂产生二氧化碳救活体系走漏致一死2伤。 2019年3月20日台湾美光中科厂产生CO2救活体系走漏，数十人中毒。 2021年9月27日，巴拿马籍货轮“双信”在浙江舟山岱山一码头产生CO2走漏事端，形成3人逝世，多人受伤。

　　“金海翔”轮事端是典型的多因一果，终究沉痛成果仅仅一条长长因果链条的结尾。 假如简略将事端原因归结于三副的过错操作，咱们就不能从这起沉痛事端中罗致满意的经历经历，无法避免相似事端再次产生。 事端点评将透过事端外表，深化背面剖析导致事端产生的一些深层次原因。

　　从过后查询状况看，能够确认的是该轮三副对CO2救活体系的认知严峻缺乏，对包含增压阀在内的CO2救活体系各部件作用与原理不清楚、不明白，更谈不上运用，但该三副持有底子安全训练和高档消防证书。 为什么会呈现船员持证却不具有相应才干呢？ 《1978年船员训练、发证和值勤标准世界条约》(简称“STCW条约”)关于底子安全和高档消防训练有两点要求，一是认可的设备和体系，二是实在的训练环境。 但船员训练安排很难为学员供给一起满意上述两项要求的训练条件。 首要，船只固定大型CO2救活体系，出产厂家许多，产品型号形形色色，维护、保养、操作流程多有不同。 而训练安排用于教育运用的CO2救活体系，有的是从作废船只筛选下来的老旧体系，有的乃至仅仅模型。 其次，训练安排很难供给实在训练环境，学员只能通过底子安全和高档消防理论课程大致了解CO2救活原理、救活体系底子结构、简略操作流程等。 当学员到船只实在作业环境中，假如没有通过专项训练和演习，很难做到了解并运用船只实践搭载的CO2救活体系。

　　以事端中扮演重要人物的增压阀举例，三副最开端仅仅误将一个CO2气瓶中的气体开释到管道中，但这些气体压力不强，缺乏以翻开其他气瓶平头阀及通往机舱的气体管道阀门。 可是三副又过错的翻开了增压阀，在增压阀作用下，导致管道内压力气体增大，顶开通往机舱的总阀门和其他CO2气瓶的瓶头阀，致使许多CO2气体施放进入机舱。 增压阀在这里起到了促进事端产生的重要作用。 需求指出的是，增压阀是近十几年才在船只CO2救活体系中呈现的。 在前期CO2救活体系施放操控设备中，一般只装备2只2L左右的驱动气瓶，用于翻开通往维护场所的总阀和CO2气瓶的瓶头阀。 跟着船只制作的不断大型化，机舱CO2救活体系中CO2气瓶数量也从几十个逐步添加到上百个，乃至抵达二三百个（“金海翔”轮有100个CO2气瓶）。 CO2气瓶数量的不断添加，需求更多的驱动气体，才干在施放时确保翻开一切CO2气瓶的瓶头阀。 因为贮存驱动气体的驱动气瓶容量有限，为确保CO2救活体系在进行施放操作时，有满意驱动气体和驱动压力翻开总阀和一切的CO2瓶头阀，设计者就在体系中添加1个增压阀（图6，图7）。 增压阀设置首要意图便是处理CO2救活体系在施放时因驱动气体压力缺乏导致CO2气瓶不能被悉数施放的问题。

　　作者观摩国内几所帆海训练安排用于教育用CO2救活体系，均未见有增压阀设备。如图8所示，这是国内一家教育质量较好的帆海院校CO2救活体系设备，能够看出，整套教育用设备相对比较简略，没有增压阀。实践上，该设备是契合教育大纲的，因为在底子安全训练教育大纲中及考试内容中，也没有增压阀的内容。可想而知，学员即便参与训练并通过考试取得证书，在实践作业中呈现这样那样的问题就缺乏为奇。假如“金海翔”轮三副学习底子安全训练和高档消防的时分，就没有学习、触摸过增压阀的内容，怎么能盼望他在碰到问题时能够顺畅处理呢？

　　三副在船上一般担任办理船上消防、救生设备。 作为最初级驾驶员，三副年岁一般较轻，实践经历不行丰厚。 办理杂乱且危险较高的大型CO2救活体系，其资格和经历是不匹配的。 他们对大型CO2体系的了解也仅仅是在船上实习期间、交接班中取得的，有或许一知半解，乃至是底子不清楚，一旦遇到紧迫状况，十分有或许处置不妥，乃至铸成大错。

　　过往许多国有航运公司都设置驾驶员助理和轮机员助理。帆海院校学生结业后在船实习一年，了解甲板或机舱作业，再到驾驶台和机控室担任驾助和轮助一年，经船上和公司归纳查核合格后方可担任三副、三管轮。甲板实习生实习期间，大都时刻在甲板跟从水手长干活，相当于干一年水手，驾驶台值勤时刻并不是许多。而驾助则清晰需求在驾驶台值勤，为将来担任三副做常识和才干的储藏。有无驾助、轮助资格关于一名驾驶员、轮机员来说不同很大。 但现在因为船员缺少，或许为了节约人员本钱开销，很少有船只再设置驾助和轮助。 帆海院校结业生实习一年后，只需取得了海事主管机关签发的适任证书，就能够直接任职三副、三管轮。航运公司明知一些三副、三管轮才干和水平不行，可是在船员特别是高档船员缺少大布景下，公司首要考虑的是怎么确保船只配员满意要求，船员才干和水平则被放到非有必要方位。

　　事端陈述给出的事端防备和整改办法主张中，就清晰提出“主张航运企业合理调整船员岗位责任，将船只CO2体系日常维护保养责任由三副调整为轮机长。 ”各航运企业及船长，应结合船只实践状况，以及船员具体状况，合理分配岗位责任。

　　船员被推向市场，船员从公司自有职工敏捷转化为社会自在人。 航运公司为节约社保、岗位训练等本钱，愈加倾向于运用持证的自在船员，将持有适任证书等同于具有相应适任才干。 这些做法使得船员与公司联系疏离，公司没有培育船员长时刻为我所用的主意，船员也没有长时刻为公司服务的希望。 这种做法短期内能够节约部分本钱，但从久远视点剖析，这种做法既不利于船员个人成长，也不利于航运公司的办理。

　　船员社会化最直接的成果便是团队认识淡化。 中国是情面社会和熟人社会，和谐人际联系对团队作业十分重要，特别是船上相对关闭的环境，人际联系乃至团队认识特别重要，船上作业高度依靠团队联合协作。 而“金海翔”案则从不和验证团队认识缺失会带来什么成果，“金海翔”事端中有一个重要的细节，即三副误触开关阀后，立刻向在甲板上作业的两名船员求助，让其二人帮忙寻觅船长，但二人均未予以答理（其间一人过后被追查了刑事责任）。 据事端查询显现，三副第一次求助时刻隔终究CO2气体开释时刻距离达11分钟，期间三副三次向同船船员求助无果。 无法之下，三副自行向厂家工程师寻求帮忙，一步一步形成无法挽回的局势。 三副舍近求远向外求救，必定程度阐明“金海翔”轮船员之间联系冷酷，团队认识缺失。 船员来自四面八方，与同船船员员或许只要一次同船时机，营建和谐的船上联系变得不那么重要，假如没有严峻的纪律束缚和高水平公司办理，船只实践运营状况可想而知。

　　“金海翔”事端成果是严峻的，事端本身形成了10人逝世，19人受伤。 一起，事端相关责任人相应遭到法令的严峻处分。 三副、船长、水手长、厂家工程师等6人被追查刑事责任。 其他一些事端相关人员遭到政纪处分。 能够说，一个小小的误操作，给事端受害者以及责任者自己都形成无法弥补的丢失，假如不是实在产生的事情，是无法幻想的。 “金海翔”事端形成的成果如此沉重，支付这么沉重价值后，咱们汲取满意的经历和经历了吗？ 并没有，2021年9月27日，巴拿马籍货轮“双信”在浙江舟山岱山一码头产生CO2走漏事端，形成3人逝世。 据开始查询成果，该事端原因、通过和成果与“金海翔”案极为相似。 均是船员检测二氧化碳体系时过错操作，意外开释了许多CO2导致机舱内人员窒息逝世。 相似的情节，再一次提示咱们事例教育在帆海安全作业中的重要性。 产生在咱们身边的各型各类安全出产事端，很少有无法避免的、必然会产生的事端，绝大大都都是在重复以往事端的情节，不同的仅仅时刻、地址和人物。

　　本起事端产生后，假如救援及时得力，人员伤亡状况就不会那么严峻。 可是事发后，船只应急救援现场安排紊乱，未有用和谐安排展开逃生和救援，甲板梯屡次产生阻塞，延长了受伤和抢救人员在机舱内的时刻，未能及时采纳通风办法，部分救援人员未佩带呼吸器就进入高浓度CO2舱内及底层甲板进行施救，导致人员受伤成果扩展。

　　以上状况充沛反映出“金海翔”轮日常消防救生演练没有起到任何作用。 实践作业中，因为船只日常作业深重，许多船员乃至船长都对船上消防演习不行注重。 假造演习记载敷衍公司或许船只安检，即便演习也是敷衍塞责。 首要体现在：

　　船只消防应变布置表和船只防火操控图是确保船只应对火灾产生时的应急计划，是确保船只消防应急办法正确施行的条件。 但从实践查看状况来看，存在许多问题，如： 船只消防应变布置表粘贴不标准，船只应变布置表更新不及时，船只应变布置表与船员的实践分工不符，有的船只消防安排不完整，有些船员不了解自己在船只消防中的使命，船员应变使命卡内容不清，船只防火操控图与实践不符，船员对防火操控图了解、了解不行等，影响演练作用。 这是港口国查看和船期国查看中呈现数量最多的缺点，航运公司和船长应对此引起高度注重。

　　有些船员防火安全认识较为单薄，不注重本身消防本质的进步，导致了船只消防才干低下，船只消防演练不及时进行。 使船员在火灾产生后往往手足无措，无从安排船员进行有用地救活，终究变成严峻的船只产业货品丢失和人员伤亡事端。

　　1.消防演习时刻预先告诉船员，使船员没有应对消防演习的线.船员对消防演习注重不行，消防演习时大意应对，纪律松懈，有些船员不按要求带着消防器材。

　　4.不了解消防设备操作规程，不按规程查看，操作，演习流于形式，乃至有的船只的消防演习仅为调集点名，没有实践的演习操作。

　　相同的过错你并不会犯两次，第2次犯过错的时分，现已不是过错了，而是你的挑选。

　　为稳固读者对本事例的把握，下附部分与本事端事例相关的船员适任考试线救活体系时大都船只装备的固定救活体系，一般遥控操控箱内的发动气瓶有两套设备，这两套设备的作用是 ？

　　（2）发动CO2开释前警报应主动发动，警报鸣响时刻长短应依据撤离该场所需求时刻长短而定，但无论怎么应在救活剂开释前不得少于 秒？

　　答案解析：“金海翔”轮的正常发动CO2救活体系有30秒声光报警。正常状况下，报警体系会发出警报，以便身处开释舱室的人员有满足时刻撤离。但本起事端中，因为CO2是被非正常开释，警报器被关闭，形成其时在机舱内人员没有收到任何警报，是事端形成巨大人员伤亡的重要原因。

　　C.船只公共广播体系，通用应急报警体系也应列入船只消防设备维护与保养、查看和试验计划内

　　答案解析：船上CO2救活体系一般由船上三副担任。三副一般年岁较轻，实践经历有限，一起要办理船上的救生设备，作业使命深重。他们对大型CO2救活体系的了解也仅仅是在船上实习期间和/或交接班中取得的，有或许一知半解，乃至是底子不清楚，一旦遇到紧迫状况，或许手足无措，乃至变成大祸，即如本事端。船只领导应了解三副事务才干，如发现三副才干、经历缺乏以很好承当相应作业，船长应帮忙、监督，或许指使其他人员帮忙三副完结相关作业。特别是CO2救活体系的定时维护保养作业应由轮机部人员帮忙完结。

　　B.干粉救活器里的干粉每2年或按制造厂规则（取时刻短者）进行一次功能检测，如有干粉结块或分量削减达10%时，应从头充装。

　　C. CO2救活器每年应至少进行一次称重查看，如救活剂走漏量超越20%时，应予检修并补足救活剂。

　　D.泡沫救活器里的救活剂每2年或按制造厂规则（取时刻短者）进行一次功能检测，如有救活剂蜕变，应从头充装。

　　答案解析：CO2救活器每2年应至少进行一次称重查看，如救活剂毛重削减超越10%时，应予填充。

　　（5）依据SOLAS条约规则， 应参与船上每2个月内至少一次的关闭场所进入和救助演习。

　　①整体船员②甲板部船员③具有关闭场所进入责任的船员④具有关闭场所救助责任的船员

　　答案解析：CO2喷发后救活应有满意的按捺时刻，以避免火灾在翻开货舱时复燃。开舱应当十分慎重，假如在飞行过程中施行CO2开释，应在船抵达港口，并在当地消防队到后才干翻开舱门。当火灾熄灭后，被维护场所要进行完全通风，人员进入该场所时有必要运用呼吸用具，直到舱内含氧量抵达正常值停止。

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